医病平台/后防疫时代的公卫体系:挑战才开始

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2020年6月15日21:40:57 评论 136 2473字阅读8分14秒

医病平台/后防疫时代的公卫体系:挑战才开始
图/ingimage

【编者按】这星期医病平台第四度以「新冠肺炎」为主题。长年耕耘于社区医疗的陈锦煌医师认为台湾疫情控制的成功主要在于境外管制与全民加强卫生习惯,但相对的我们绝大多数人对这种病毒都没有免疫力,而提出他对解封的忧心与建议;成大公共卫生陈美霞教授针对解封之后的「后防疫时代」台湾会面临的公共卫生问题,建议政府投入更多的资源及人力于教育民众,建立全台社区防疫网;由台赴美短期进修的急诊医师分享他所观察到的不同文化背景对疫情加剧的各种反应,以及回国后亲身体验十四天居家检疫,身为「救人的医师」同时又是「令人惧怕的潜在感染者」,写出发人深省的「疫情中的你和我」。

台湾在新冠病毒病(covid-19)流行的过程中,因为境外阻绝超前部署有效,再加上确诊病人接触者的调查、严密的隔离检疫政策、民众洗手与戴口罩的普及性,使得确诊病例及死亡人数都相对低,台湾民众因此幸运的逃过新冠病毒在世界许多国家或地区造成惨烈伤害的一劫。

然而,台湾过去数个月防治covid-19的过程,防疫焦点都集中在中央流行疫情指挥中心身上,由指挥中心从上到下的发出指令,基层卫生局、卫生所都是被动配合防疫中心的指示。基层民众也被动配合指挥中心之令,而勤洗手,而戴口罩。在这样由上而下、防疫一条鞭的政策下,公卫体系中与民众密切结合的社区防疫网的潜力也没有被发动起来。因此,数个月过去了,台湾的公卫体系基本上并没有因为covid-19的流行遭遇大幅度的挑战,当然更没有机会因covid-19接受过扎实的锻炼。

因为连续多日零确诊病例,台湾即将开始「解封」。那么,「解封」之后的「后防疫时代」,台湾社会面临什么样的公共卫生问题?一方面,台湾每年因传染病或慢性病而受苦、而死亡的人成千上万,covid-19的流行只不过是众多公共卫生问题的一小部分。2018年,全台湾有17万2千多人因各种疾病或健康问题—例如癌症、心脏疾病、肺炎、脑血管疾病、糖尿病、事故伤害等等—而死亡。此外,台湾还有许多其他严重的公共卫生问题迫切需要解决,如食品安全、生态环境严重污染、疾病污名化、健康不平等越来越恶化的问题。但是另一方面,必须担负处理这些公共卫生问题的重责大任的公卫体系,却在过去数十年之中经历公卫体系严重弱化的过程。因此,虽然台湾逃过covid-19流行一劫,在「后防疫时代」,无时无刻必须面对上述残酷的现实的台湾公卫体系,挑战才真正开始。

在分析「后防疫时代」公卫体系的挑战之前,我们先对公卫体系做个简单说明。公共卫生是一门经由社会集体的、有组织的力量,预防疾病、促进健康、延长寿命的科学与艺术。它有两大特点︰一、预防为主,治疗为辅;二、以社会集体的、公共的力量,以促进全人口(而不是个人)的健康为目标。公卫体系包括预防及医疗两大部门,前者是在健康问题还没有发生之前做的预防性工作(例如传染病及慢性病还没有发生之前的预防、妇幼保健、卫生教育),后者则是在健康问题或疾病已经发生了,才加以治疗的工作(例如新冠病毒已经感染人,而且在人体内造成严重肺炎以后,必须在医院治疗)。依照公共卫生预防为主、治疗为辅的原则,理想的公卫体系应该投入大量资源在预防部门,方能有效预防民众生病,实在无法预防的疾病发生了,才由医疗部门来处理,而且这两个部门必须密切合作。

以上述公共卫生的两大特点,来检视台湾光复以后公卫体系的历史发展,我们很遗憾的发现:公卫体系的发展是与这两个特点背道而驰的。也就是说,它是从预防为主、治疗为辅,发展成治疗为主、预防为辅的;另外,它是以比较集体的力量、转向以个人的力量来维护全民健康的。

1950到70年代中期,台湾公共卫生的政策主要是预防重于治疗,主力是把基层卫生建设好,而且投入很多资源到公立医院的建设;这个时期,政府以国家的、公共的、集体的力量来推动公卫体系的发展及壮大。但是,在1980至90年代新自由主义兴起之后,台湾公卫体系的医疗部门就越来越商品化、市场化、私有化、扩大化、财团化,预防部门相对的侏儒化,因此整个公卫体系弱化了。台湾2018年的总医疗保健支出是新台币1兆1千332亿元,其中,投入到预防部门工作的经费就区区480多亿,占4%!反之,医疗却占了96%!后者基本上就是私人资本主导。也就是说,从1980年代开始,台湾政府在全民健康促进与维护这个集体事业的作用已经越来越微弱,医疗部门丢给私人资本或市场,预防部门则只给予微不足道的支持,政府基本上已经退出促进及维护全民健康与生命的应有责任,并且把健康的责任个人化,要求每个人为自己健康负责——它对人民说:「生病了,就去医疗部门寻求治疗吧!」基本上社区集体的作用是微弱的。

上述的历史分析呈现,如今台湾的公卫体系已经在过去数十年之间逐渐被弱化了。那么,在「后防疫时代」,当台湾社会必须面临种种严重而且亟待解决的公共卫生问题的处境下,公卫体系能否面对、迎接、承受、处理、解决这些挑战?实不容乐观。最令人不解的是:中央流行疫情指挥中心给台湾民众在解封之后的建议却是十分个人化,与改造、锻炼公卫体系毫无相关的「防疫新生活」。作为一介公共卫生学者,笔者诚心建议:1)当台湾民众因为covid-19流行的冲击,对自己的健康问题、对公共卫生的问题、对公卫体系发展的问题更关切的这个难能可贵的时刻,政府应该投入更多的资源及人力到教育民众的工作,让他们理解公共卫生预防胜于治疗、公共的、集体的原则,同时发动他们关注他们身边的基层公共卫生机构,包括卫生局、卫生所,甚至以志工方式投入基层卫生机构的公共卫生工作,集体投入全民健康促进及维护的事业。2)将全台社区防疫网建立起来,让社区民众以集体的智慧来投入这个防疫网的建构及推动。3)任何公共卫生工作的推行,一定要以「由上而下、从下到上」双向的、互为辩证的方式推动;「台湾最美丽的风景是人」,而草根民众的智慧自然也是台湾最美丽的风景,当我们面向台湾草根社会,我们将会深刻感受草根社会拥有着充沛的能量与丰富的智慧,那么我们与他们共同建立一个更健全的、更能接受种种挑战的公卫体系,将会是充满着希望的。

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