简立建/建立完善外伤医疗制度 健保改革 刻不容缓

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2020年8月4日20:58:46 评论 98 2130字阅读7分6秒

简立建/建立完善外伤医疗制度 健保改革 刻不容缓
简立建医师。记者林澔一/摄影

最近因为「自费医材上限」的争议导致医界民众群情譁然,怒火沸腾;之前防疫成功的卫福部顿时成为箭靶。但还是有许多民众不知为何健保需要改革,在下关心台湾健保制度与其他国家医疗政策多年,在此简单说明。

健保在台湾实施25年来,历经多次改革;但是许多医界第一线的心声并没有被纳入考量。例如15年前的总额给付制度,说是希望控制费率成长,以区域总额以及单一医院总额作为定额给付。这样的问题早就在其他国家就出现争议,一些投资报酬率较低的科别,自然会被医院轻忽、排挤。

例如负责严重外伤病人照护的外伤科,因为常常需要大量人力付出,住院天数又较长,在医院经营的观点来看,如果没有适当合理的机制,赔钱货往往变成医院内公敌。这时卫福部不仅没有给予适当扶持,而是转身用医策会「监督医疗品质」的棒子-中重度外伤急救医院评鉴,来加以规範医院并要求外伤科部的人员达成结构面与过程面的指标。

于是在外伤医疗基本获利率不高的情况之下,很多外伤科部的医师与人员面对惨澹经营的科部还要应付评鉴,都是心力交瘁。一些医院还勉为其难用其他科别的盈利来补助外伤科别,但是部分医院却是直接在评鉴之后,就解散外伤团队。

这样造成台湾外伤医疗照护经验的传承,出现严重断层。有些医院外伤急救室的空间根本不合乎该有的规格,小到仅能容身,国外的标準严重外伤急救是应该有五乘五公尺空间,重度级至少应有二个急救空间的容量。

过去许多急救设备,健保也没有给付;在紧急情况之下,如何跟病人或是家属说明自费情况? 于是就只能放弃不用。于是,整个外伤科别在营运绩效上往往不能平衡,台湾的「外伤医疗」在我们「台湾健保,世界第一」的对外宣传上,一直是一个不愿提起的痛处。

常说「天下没有白吃的午餐」,但是在台湾健保有的。但是长久这样下去,很快的大家就是想付钱也没午餐可以吃了。新闻报导有位台湾朋友在美国,因为长针眼到医院急诊室,要求眼科医师会诊。眼科医师假日到医院急诊来,至少是六七百块美金的收费。

而台湾机车事故多,酒后殴斗的情况也不少,眼球外伤的案例很常见。但是台湾急诊室三更半夜会诊眼科医师来看急诊这样的伤患, 健保只给每次眼科会诊409点。

这很不合理。训练有素的医师,后勤支援的许多贵重的仪器,健保只付不到四百元!即使是急诊室因为严重外伤会诊外伤科,除少数符合条件者,不然一样只有409点。健保署多年忽视这个救急救命科别逐渐崩坏的现象,却在疫情稍稍缓解,便迫不及待来处理与大多数民众无关的眼科自费医材项目,难怪令医界怒火沸腾。

前述的情况,多年透过各种管道,多次与健保主管机关与卫福部沟通,担任台湾外伤医学会理事长期间,更亲自拜访健保署与卫福部,但是得到的承诺至今大多仍未实现。在一些特殊的时段或是偏乡地区,外伤仍是一个危害民众命健康的重大杀手,在「医疗崩坏、五大皆空」的情况之下,很显然的外伤医疗的经验无法传承,未来外伤照护品质只有江河日下。以后,可能一个老人轻微跌倒或是一个年轻人简单的机车事故,就会送了性命。

台湾外伤医学会多次反应沟通「外伤照护工作的资源不足」,而健保署未实际面对第一线外伤急救工作的临床需求,总希望医院「发挥爱心」,于是外伤医疗常常是被总额牺牲的一群。

过去在八年前要推行DRG依诊断给付,明明外伤照护工作是外科里面变异性最高的,健保署却希望从严重外伤来试办,而且只愿意从过去的平均值来给付,然后劝说外伤医师要「轻症重报」,这非常荒谬。

而且外伤医疗申报的核删,也是匿名,常常觉得不合理。举例抢救从高处坠落的伤患可能紧急需要安排头部、颈部、胸部与腹部的电脑断层,但是健保规定「一天只能申报一次电脑断层」,于是急诊室里严重外伤病患在电脑断层检查上,一直是让放射诊断科赔钱,害我们负责外伤急救的医护人员当冤大头 ! 这个事情一再反应,也是无效。

医策会规定重度外伤急救医院,外伤专科医师需在启动后十分钟到达急诊进行急救。但是健保至今仍未常规给付启动急救团队的费用,这样如何因应未来可能之变局?

新政府执政四年多以来,在下多次为了外伤医疗工作、资源不足的现况,大声疾呼。目前台海情势紧张,风云密布,有识之士无不「料敌从宽、有备无患」。但是在与外伤相关的準备工作上,台湾自从十几年前的国军精简计画后,许多地方的军医院早就被裁撤整编,根本无力承受一般的外伤照护,遑论一旦出现军事冲突或灾难时所需要的大量外伤照护能量。

而卫福部过去所推动的「每县市都有重度外伤急救医院」的政策之下,是重度外伤急救医院越来越多,但照护能量却大多明显不足。反观南韩,其位处于动荡的朝鲜半岛南部,美国国防部与南韩士兵多年来均有军事协防的合作。

在2010年之后,韩国青瓦台召集南韩几位外伤界的专家,希望建置南韩的全国外伤照护系统,于是在短短两年内建立13家与美国外伤中心一样标準的外伤中心,每家外伤中心给予第一期给予800万美元的兴建费用,之后每年再给予一百多万美元的补助。

很快的这十三家美国规格的外伤急救中心建立了稳固的全国外伤照护网络,立刻大幅提升全南韩的外伤照护品质。这才是真正的「以平时抢救受伤的民众,储备战时外伤照护能量」的料敌从宽,超前部署! 台湾健保也到了该「公开透明」,该把钱花在最值得花之处的时候了。(作者为外伤医学会前任理事长)

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