医病平台/新手谈「医病沟通」藉由医病关係的建立 帮助病人更省力达到理想生活

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2020年8月16日11:56:49 评论 23 2107字阅读7分1秒

医病平台/新手谈「医病沟通」藉由医病关係的建立 帮助病人更省力达到理想生活
医生可能就只是个「推进者 (facilitator) 」,藉由我们的帮忙,让病人能够更舒服、更省力的到达他理想的生活。图/ingimage

【编者按】今年四月我们曾以「病人与医师的由衷之言」为主题,刊载一位文字工作者由本身罹患癌症的经验,娓娓道出病人所受到的委屈,想不到因此引起一位关心这议题的学者霍教授几个月后的回应,因此我们再度以「医病关係」为主题,除了刊登这篇回应以外,也登载一位医学生最近在门诊实习后分享他对「医病沟通」的深度反思,同时也转载医病平台一周年时,于「民报」所发表的「介绍『医生』这幅名画」。希望这星期透过这三篇由不同角度探讨医病关係,可以使大家对这重要的议题有更深入的认识。

临床实习有个重要的环节就是跟着医师看门诊,在门诊中可以看到许多疾病初期的表现,以及学习医师如何跟病人解释病情及讨论治疗计画。在跟过不少老师的门诊之后我自己也开始思考,有一天我会有自己的门诊,我应该要怎么样面对病人?这其实真的是一门艺术,有些医生对病人非常兇,非常专断,但是他可以很有效率的帮病人作决定,降低病人做出对自己不利决策的可能,但是这种「父权主义」(paternalism)」在现今强调病人自主及共享决策的社会已经渐渐不受到认同,但是在门诊那样短短的时间要如何在体谅病人情绪的同时,尽可能地将重要的医学资讯传达,然后帮助病人做出最好的决策,这是非常困难的。

这让我想到Eric Fromm非常有名的一本书「逃避自由」,里面提到:「因为个体相信透过权威的秩序或是经由权威管理,可以取消自由选择的内心冲突,以减缓本体上的焦虑不安。个体透过纳入自动性机械模仿的团体规範,以减除自由选择的焦虑,或生成群众服从的新权威主义代理人模式,以逃避自由的不确定感,或是透过自我贬抑的低度自尊与自我诋毁的方式来逃避自由。」在我们不断强调「自由」跟「病人自主」的同时,我们很有可能创造出新的恐惧,那个恐惧就是「自由」本身,我们藉由提供了病人「自由」反而更加创造了他们转而依赖权威的驱力。医生都自认为已经完整的解释了各项方案的利弊,但是病人真的了解吗?病人真的有办法作决定吗?我们要怎么消除病人忍不住想要把这个选择权交给权威的冲动(不管是神、懂医学的亲戚或是医生)?

我自己的答案是在给予任何所谓的「自由」之前,非常关键的一步是要先营造出一个没有显着权力落差的沟通环境,医生的确拥有较多专业知识,但病人拥有自己身体至高的自主权,在这样的关係之下最理想的互动应该像是同事或伙伴一样,彼此协助完成一个目标。

要创造出这样的氛围(ambience)可以从两个方向着手,第一个是「赋权」(empowerment),这件事在东方社会尤其困难,我们的文化崇尚团体,崇尚「为了家奉献」,我们把个人权益摆在很后面,在这样的文化框架下面病人看似自己做的决定,真的是对病人自己好吗?在我们没有完全的让病人觉得被赋予决定自己生活的权力之前,我自己觉得交付任何选择给他们都是不负责任的。但是这样的赋权非常困难,我们要怎么样真的让病人知道他道德跟实务上都有责任、有权力作一个完全对自己着想的决定呢?我自己也没有很好的答案。

第二个方向是「资讯的不平等」,只要有任何的未知就会创造出不确定感,而人类最讨厌不确定与未知的事物,因此人们常常会想要保持现状,因为现状对我们来说是最熟悉的。我常常觉得医生花了非常多时间解释疾病跟治疗的利弊,但是很少很少有医生问病人一个简单的问题:「您能不能跟我重述一遍我刚刚跟您讲的话?」或是「您可不可以跟我说说看,如果您回去要转达我刚刚讲的给您的家人听,您要怎么说?」我自己在跟几个病人解释过以后都试着问了这个问题,结局是我发现病人真的能够理解的顶多就是五六成(而我们往往以为病人说他们听懂了就是八九成懂了)。对于学习来说,真正理解一个观念的判準并不是选择题会选或是老师问有没有问题说没有,而是能够用自己的话转达给别人听,或是把另外一个人教懂。我们太习惯跟医学专业,或是学测指考非常高分的人相处,我们根本不知道我们的语言跟一般人相去多远,不过当我真的听到病人重述了自己的理解之后,我就比较能知道他们的理解与背景知识,让我能够进一步的补充,或是根据他的回应想一个比较能够契合他们生活的例子。

坦白说以上这两点真正能够构筑出有意义的医病互动关係的要件在门诊的条件之下非常困难,医生可能也没有足够的诱因与时间去训练自己怎么样把一个困难的疾病解释到一个小学生都能听得懂,如果成为一个独立的医师之后,我自觉可以勉力做到的就只有一小部分的赋权了,我希望能够在有限的时间向病人传达出我是来帮忙的,而病人握有他生命、身体、及生活的最终决定权,我的职责就是当个顾问,建议他如果要达成这样的目标,站在我的角度我觉得怎么作比较好。曾经我觉得医生是个「修复者(fixer) 」,藉由权威跟专业知识将病人「推向正轨」,后来我觉得医生是个「疗伤者(healer) 」,藉由医病关係的建立,疗癒病人,但渐渐的我觉得医生可能就只是个「推进者 (facilitator) 」,藉由我们的帮忙,让病人能够更舒服、更省力的到达他理想的生活,仅此而已,而光把这件事情做好我认为就是一件值得骄傲的事了。

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